Центар за биомедицински потпомогнуту оплодњу

Центар за биомедицински потпомогнуту оплодњу, основан је 2017. године као најмлађи центар за вантелесну оплодњу у Србији, у оквиру Клинике за гинекологију и акушерство. Са радом је званично почео у марту 2018. године. Усвајањем новог Статута УКЦ Крагујевац, Центар за БМПО од 30. септембра 2020. године функционише као самостална организациона јединица установе.

Медицински тим Центра чине: три лекара специјалиста гинекологије и акушерства, субспецијалиста стерилитета и фертилитета, три биолога-ембриолога и шест медицинских техничара.

Потребна документација за пријем у дневну болницу Центра за БМПО:

• важећи упут за стационарно лечење од надлежног гинеколога из дома здравља (упут за процес вантелесне оплодње и ОЛК-12);
• упут за спермограм за процес вантелесне оплодње (уколико је пацијент са подручја друге општине, потребно је оверити упут и узети оцену у надлежној филијали РФЗО);
• оверене здравствене књижице;
• личне карте.

Потребне лабораторијске анализе за пријем у дневну болницу Центра за БМПО:

1. Женски партнер

• крвна група,
• RH фakтoр,
• крвна слика,
• урин,
• биохемијске анализе,
• мали фактори коагулације,
• извештај интернисте и ЕКГ,
• антигенски тест на COVID-19 (уредан налаз – не старији од 48 сати),
• брис цервикса и вагине на бактерије и гљивице и бактеријска вагиноза (уредни налази – не старији од 3 месеца),
• брис цервикса на Chlamidiu, Mycoplasmu и Ureplasmu (уредни налази – не старији од 3 месеца)
• вирусологија: HbsAg, HCV, HIV, VDRL, Toxoplasmu gondii, Rubellu- серологија (уредни налази – не старији од 12 месеци),
• скрининг грлића (брис по Papanikolau, колпоскопија) (уредни налази – не старији од 12 месеци)

2. Мушки партнер:

• брис уретре на бактерије и гљивице, Chlamidiu, Mycoplasmu i Ureplasmu (уредни налази – не старији од 3 месеца),
•  спермокултура (уредан налаз, не старији од 3 месеца),
• вирусолошке анализе (HIV, HbsAg, HCV, TPH или VDRL- не старији од годину дана),
• антигенски тест на COVID-19 (уредан налаз – не старији од 48 сати).

По комплетирању налаза лекар одређује, у зависности од дана циклуса и карактеристика пацијената терапијски план за сваки пар понаособ, индивидуално и специфично.

На пријему пацијенти потписују следеће сагласности:

1. Опште сагласности:

•  Упитник за пацијенте на пријему у болницу,
• Право пацијента на обавештење,
• Право пацијента на пристанак за предузимање предложене медицинске мере,
• Право пацијента на одбијање предложене медицинске мере,
• Кућни ред.

2. Специфичне сагласности:

• Сагласност за поступке вантелесне оплодње,
• Сагласност за поступак са репродуктивним ћелијама у протоколу БМПО,
• Сагласност за поступак замрзавања ембриона,
• Изјава пред пункцију,
• Сагласност пацијента за поступак вантелесне оплодње у време епидемије COVID-19,
• Сагласност за ембриотрансфер и број ембриона за трансфер,
• Сагласност за одмрзавање ембриона,
•  Сагласност за криоембриотрансфер,
• Сагласност за замрзавање сперматозоида,
• Сагласност за одмрзавање сперматозоида,
•  Сагласности са донираним материјалом.

На дан аспирације и ембриотрансфера понети следеће:

• прибор за личну хигијену,
• спаваћицу и папуче,
• лекове које користите за лечење хроничних болести,
• флашу воде.

Отпуст пацијента се врши када је лечење завршено. Приликом отпуста, пацијенту се уручује отпусна листа која садржи датум, податке о идентитету пацијента, податке о процесу вантелесне оплодње (шема терапије, број добијених јајних ћелија, број добијених, транферисаних и замрзнутих ембриона), закључну дијагнозу, терапију и датум анализе beta HCG-а.

У случају да пацијент на стационарном лечењу захтева да прекине лечење и поред упозорења надлежног лекара на могуће последице такве одлуке, дужан је да о томе да писану изјаву.

На отпусту пацијенти потписују следеће потврде:

• Потврду о замрзавању/незамрзавању/одмрзавању ембриона – Образац БМПО-7,
• Потврду о замрзавању ембриона,
• Потврду о одмрзавању ембриона,
• Потврду о замрзавању сперматозоида,
• Потврду о одмрзавању сперматозоида.

Приликом одласка кући, Ваше примедбе, похвале и предлоге можете упутити одговорној сестри или руководиоцу усмено или то уписати у Књигу утисака која се налази на сестринском пулту.

• забрањено је фотографисање, снимање и објављивање фотографија;
• посете нису дозвољене;
• забрањено је пушење;
• забрањено је напуштање Центра без одобрења лекара или медицинске сестре;
• обавезно је поштовање кућног реда.
• пријем пацијената у дневну болницу Центра за БМПО радним данима и викендом од 7:30 до 13:00 сати;
• отпуст пацијената из дневне болнице Центра за БМПО радним данима и викендом до 15:00 сати;
• вађење крви за хормонске анализе радним данима и викендом у просторијама Службе за лабораторијско дијагностиковање од 7:30 до 8:30 сати;
• ултразвучна дијагностика (фоликулометрија) радним данима и викендом је од 8:00 до 11:00 сати;
• давање хормонске тарапије радним данима и викендом од 12:00 до 14:00 сати;
• Саветовалиште за стерилитет и прве консултације су радним данима од 10:00 до 13:00 сати;
• првостепена и другостепена комисија одржава се уторком и четвртком од 7:30 до 14:00 сати;
• саветодавна комисија се одржава уторком од 7:30 до 14:00 сати;
• време давања завршне инјекције (стоп инјекције), аспирације и ембриотрансфера одређује се за сваки пар индивидуално;
• пацијенти на дан аспирације и ембриотрансфера остају на опсервацији до краја радног времена;

Парови који се срећу са проблемом неплодности могу се јавити у Саветовалиште за стерилитет у Центру за БМПО, где могу добити стручне смернице како да реше проблем и дођу до потомства. Термин у саветовалишту се може заказати на број телефона: 034 50 54 35. Саветовалиште ради понедељком, средом и петком у термину од 12:00 до 13:00 сати.

Потребна документација:

• оверена здравствена књижица,
•  важећи упут од изабраног гинеколога из дома здравља,
•  сви претходни лабораторијски налази и извештаји претходних гинеколошких прегледа или интервнеција, отпусне листе,
•  за мушког партнера је такође потребно донети сву медицинску документацију коју поседује, а везана је за репродуктивно здравље.

Уколико је пацијенткиња са подручја друге општине, потребно је оверити упут и узети оцену у надлежној филијали РФЗО.

Интраутерина инсеминација IUI је поступак уношења обрађеног узорка ејакулата путем интраутериног катетера у кавум утеруса жене. Да би пацијенткиња ушла у процедуру, потребно је да има припремљене лабораторијске анализе и уредан или задовољавајући налаз HSG- а или HyCoSy. Након ултразвучног праћења раста фоликула на оваријумима, у спонтаном или стимулисаном циклусу, гинеколог одређује оптимално време за инсеминацију. У заказано време пацијенткиња се прима у Центар за БМПО где чека поступак инсеминације, а у исто време мушки партнер даје узорак ејакулата за обраду.

Потребна документација:

•  важећи упут за стационарно лечење од надлежног гинеколога из дома здравља и
•  оверена здравствена књижица

Уколико је пацијенткиња са подручја друге општине, потребно је оверити упут и узети оцену у надлежној филијали РФЗО.

Лабораторијске анализе за женског партнера:

•  брис цервикса и вагине на бактерије и гљивице, на бактеријску вагинозу (уредни налази – не старији од 3 месеца),
•  брис цервикса на Chlamidiu, Mycoplasmu и Ureplasmu (уредни налази- не старији од 3 месеца),
•  ККС
•  ЦРП (не старији од месец дана)
•  вирусолошке анализе (HIV, HbsAg, HCV- не старији од годину дана), TPH или RPR.

Лабораторијске анализе за мушког партнера:

• брис уретре на бактерије и гљивице, Chlamidiu, Mycoplasmu i Ureplasmu (уредни налази – не старији од 3 месеца)
• спермокултура (уредан налаз, не старији од 3 месеца),
• вирусолошке анализе (HIV, HbsAg, HCV- не старији од годину дана), TPH или RPR.

Све налазе ископирати, а оригинале донети на увид

Ова метода се примењује у циљу испитивања броја, покретљивости и морфологије сперматозоида. Индикација за анализу спермограма јесте мушки инфертилитет.

Потребна документација:

• важећи упут за амбулантни преглед од надлежног лекара опште праксе из дома здравља и
• оверена здравствена књижица.

Уколико је пацијент са подручја друге Општине, потребно је оверити упут и узети оцену у надлежној филијали РФЗО.

Потребне лабораторијске анализе за мушког партнера:

• брис уретре на бактерије и гљивице (не старији од 6 месеци, уредан налаз)
• брис уретре на Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma (не старији од 6 месеци, уредан налаз)
• спермокултура (не старији од 6 месеци, уредан налаз)
• вирусолошке анализе (HIV, HbsAg, HCV- не старији од годину дана), TPH или RPR.

Све налазе ископирати, а оригинале донети на увид

Припрема за давање узорка ејакулата за спермограм:

• за давање узорка ејакулата обавезна је апстиненција 3-4 дана
• битно је у моменту давања узорка бити здрав (без температуре) и одморан (да се не долази са дежурства, пута, прославе…)
• уколико се користе антибиотици, потребно је да прође најмање седам дана од престанка коришћења антибиотика до давања узорка ејакулата за спермограм
• пријем узорака од 09:30 до 10:00h.
• издавање и тумачење резултата сутрадан у периоду од 12:00 до 13:00

Доноси се целокупни узорак у стерилној бочици за урин. Узорак се даје у Центру, а ако се доноси од куће не сме да прође више од 30 минута од момента давања узорка до доношења. Узорак држати на топлом (под пазухом) током транспорта. Заказивање пријема узорака је на број телефона лабораторије: 034 50 54 36.

1. Првостепена комисија РФЗО за парове који раде процес о трошку РФЗО У нашем Центру заседа првостепена комисија РФЗО-а, другостепена лекарска комсија и саветодавна комисија за парове и жене без партнера које раде поступак БМПО са дарованим репродуктивним материјалом. На првостепеној комисији се изјашњавате где желите да радите вантелесну оплодњу и неопходно је присуство оба партнера.
2. Другостепена комисија и процедура за улазак у процес вантелесне оплодње На другостепеној лекарској комисији, обавезно пре разговора са испитиваним паром, ради се ултразвучни преглед вагиналном сондом и спермограм. На другостепеној лекарској комисији се прегледа целокупна медицинска документација и анализе и након тога се доноси одлука да ли се може обавити процес вантелесне оплодње или је неопходно урадити још неке додатне анализе или хируршке интервенције. Другостепену комисију заказивати телефонским путем на 034 50 54 36 радним данима од 12h до 14h.
3. На саветодавној комисији за парове и жене без партнера које раде поступак БМПО са дарованим репродуктивним материјалом обавља се разговор са паром (или женом без партнера) који жели донацију репродуктивног материјала. Том приликом, комисија у саставу: лекар – специјалиста гинекологије, ембриолог, психолог и правник процењује да ли су исцрпљене све друге могућности лечења неплодности, психичка спремност на поступак са донираним материјалом и предочавају се све правне обавезе и ограничења која прате овај процес.

Републичка стручна комисија Министарства здравља за вантелесну оплодњу и асистирану репродукцију утврдила је да је за укључивање у програм вантелесне оплодње финансиран средствима РФЗО потребна кумулативна испуњеност следећих индикација (критеријума):

• супружници, односно ванбрачни партнери (изјава оверена код нотара о ванбрачној заједници) код којих су исцрпљене друге могућности лечења неплодности;
• жене које имају неплодност и поред одговарајућег лечења;
• ако је очувана функција јајника;
• ако је нормални индекс телесне масе жене (BMI, body mass index = тежина кроз висина изражена у метрима на квадрат, који треба бити мањи од 30kg/m2);
• сви облици субфертилности мушкарца уз постојање живих или морфолошки исправних сперматозоида у ејакулату;
• мушкарци са азоспермијом који имају претходно замрзнут материјал;
• мушкарци са азоспермијом где не постоји могућност добијања сопственог репродуктивног материјала;
• неограничен број стимулисаних поступака БМПО и неограничен број криоембриотрансфера за жене до навршених 45 година старости у тренутку добијања Потврде о испуњености услова за БМПО, која у постојећој заједници нема заједничко дете;
• два стимулисана поступка БМПО и три криоембриотрансфера до навршених 45 година жене која већ има једно дете;
• три стимулисана поступка БМПО са дарованим сперматозоидима или три поступка БМПО са дарованим јајним ћелијама као и три криоембриотрансфера са дарованим сперматозоидима и јајним ћелијама код жене до навршене 45 године живота ако један од партнера (брачни/ванбрачни) нема дете;
• три стимулисана поступка БМПО са дарованим сперматозоидима и три криоембриотрансфера са дарованим сперматозоидима код жене без партнера која нема дете до навршених 45 година старости;
• парови и жене без партнера које имају неостварено право на родитељство који желе да раде поступак БМПО са дарованим репродуктивним ћелијама имају право на један увоз дарованих репродуктивних ћелија о трошку РФЗО-а;
• женама којима се процес БМПО са дарованим репродуктивним ћелијама ради на лични захтев, исти могу спровести до навршене 50 године старости.

Прво што треба урадити је да посетите Вашег изабраног лекара у дому здравља који ће Вам дати детаљна упутства за припрему самог поступка, а након тога можете заказати консултативни преглед са лекаром на нашем одељењу. Уколико се одлучите за консултативни преглед са нашим лекаром, у обавези сте да понесете комплетну медицинску документацију за све што је до сада урађено у циљу испитивања и лечења неплодности оба партнера, такође треба нагластити да ли болујете од неке болести, узимате ли терапију и слично.

Шта је потребно од резултата да понесете на другостепену комисију?

Осигурана лица која испуњавају претходне индикације, односно критеријуме, неопходно је да поседују резултате извршених следећих анализа и дијагностике, и то:

1. Женски партнер:

• вагинални и цервикални брис на бактерије и бактеријску вагинозу и цервикални брис на Chlamidiu trachomatis;
• вирусологија: HbsAg, HCV, HIV, VDRL, Toxoplasmu gondii, Rubellu- серологија;
• хормонско испитивање: од 2-4 дана од почетка менструалног крварења (једнократно) (FSH, LH, E2, Pg, T, Prolaktin, TSH, FT3, FT4, антимилеријан хормон (AMH));
• скрининг грлића (брис по Papanikolau, колпоскопија);
• ултразвучни преглед обављен вагиналном сондом;
• пацијенткиње код чијих партнера је уредан налаз спермограма (normospermia) потребно је да доставе налаз HSG и/или лапароскопије и/или хистероскопије;
• уколико су имале претходне операције у циљу лечења стерилитета, потребно је да доставе фотокопију отпусне листе;
• уколико је претходно примењен неки од поступака биомедицински потпомогнутог оплођења (IUI, IVF, ICSI), потребно је да доставе фотокопију лекарског извештаја или отпусне листе.

2. Мушки партнер:

•  уретрални брис на бактерије и Chlamidiu trachomatis;
• вирусолошка испитивања: HbsAg, HCV, HIV, VDRL- серологија;
• спермограм;
• спермокултура.

(ова врста припреме неопходна је свим паровима, док постоје и они парови чија припрема захтева додатне анализе, у зависности од случаја). Налази брисева, хормона и ултразвука важе шест месеци. Остале анализе не могу бити старије од годину дана.

За пар који се упућује на поступак са дарованим јајним ћелијама, жена не доставља документацију о урађеним анализама, дијагностици и општим припремама пред поступак (брисеви, вирусологија, скрининг грлића, хормонске, биохемијске анализе), али је у обавези да достави медицинску документацију о осталим медицинским стањима и повезаним обољењима са исцрпљеном оваријалном резервом, док мушки партнер доноси комплетну документацију (потребне анализе – мушки партнер). Уколико се пар упућује на поступак са дарованим сперматозоидима, мушкарац доставља само спермограм и медицинску документацију о стањима и обољењима са азооспермијом, а жена доставља сву тражену документацију (потребне анализе – женски партнер). Жена без партнера која се упућује на поступак са дарованим сперматозоидима доставља сву тражену докуметацију (потребне анализе – женски партнер).

Постојање ванбрачне заједнице ванбрачни партнери доказују овереном изјавом код нотара. Жена без партнера чињеницу да нема партнера доказује овереном изјавом код нотара.

Након другостепене комисије добија се потврда и решење комисије о укључењу у процес или искључењу из процеса. Уколико прођете другостепену комисију чекате позивно писмо из РФЗО-а. Када добијете позивно писмо са термином прве консултације, прво се јављате изабраном гинекологу који даје упут за процес вантелесне оплодње са назнаком за клинику у којој радите процес. Затим одлазите у филијалу РФЗО-а којој припадате, која оверава упут и издаје оцену (ОЛК-12). Мушкарац узима упут за спермограм за процес вантелесне оплодње од изабраног лекара (оверава га само уколико припада другој филијали РФЗО-а).

3. Доставити:

• оверене здравствене књижице
• важећи упут за комисију и ултразвук за женског партнера
• упут за спермограм за мушког партнера

Уколико су пацијенти са подручја друге општине, потребно је оверити упут и узети оцену у надлежној филијали РФЗО.

• Стимулација јајника

Ово представља почетак самог поступка у ужем смислу те речи. Циљ те прве фазе, која траје у просеку око 10 дана је да се применом одговарајућих лекова (пре свега хормонским ињекцијама) стимулишу јајници жене, како би се развио оптималан број фоликула и добио оптималан број јајних ћелија. Лекар који води поступак, на основу резултата хормонских анализа и УЗ налаза, бира шему стимулације за коју се очекује да ће дати најбољи одговор. Такође, на основу ултразвучних прегледа и хормонских анализа процењује се одговор јајника и одређује терапија коју пацијенткиња свакодневно прима у нашем Центру. Нажалост, постоји опција да се у овој фази циклус обустави уколико не дође до адекватног одговора и да се са новом стимулацијом започне, најчешће по другачијем протоколу у неком од наредних циклуса.

• Аспирација фоликула – вађење јајних ћелија

Процедура се изводи под контролом ултразвука, кроз вагину, танким иглама којима се улази у фоликуле јајника. Сама процедура се изводи у краткотрајној анестезији, што је и стандардна пракса у нашој установи, и траје у просеку 10-15 минута. Пацијенткиња се буди из анестезије, остаје у болници тај дан и након тога може да се врати својим обавезама. Пацијенткиња добија декурзус који садржи обавештење о извршеном поступку аспирације и броју добијених јајних ћелија. Аспириране јајне ћелије предају се ембриологу у лабораторији, као и узорак сперматозоида партнера, који наставља даљи рад са добијеним полним ћелијама.

• Оплодња јајне ћелије у лабораторијским условима

По добијању полних ћелија, ембриолог на основу карактеристика обрађеног узорка ејакулата, као и броја јајних ћелија, њиховог квалитета, стања и других фактора бира технику оплодње (IVF/ICSI) и приступа оплодњи јајне ћелије по јасно дефинисаним протоколима и по највишим стандардима савремене праксе у IVF лабораторијама. Спајањем полних ћелија ствара се заметак, односно ембрион који се даље култивише, односно узгаја и чува у висококонтролисаним условима у инкубаторима за развој људских ембриона. Ова фаза траје обично 3-5 дана.

• Враћање ембриона у материцу жене – ембриотрансфер

Финална етапа у поступку вантелесне оплодње представља враћање добијених ембриона у унутрашњост материце жене. Након периода узгајања ембриона, трећег или петог дана од аспирације, пар са ембриологом и лекаром стиче увид у број и квалитет добијених ембриона, након чега се заједно одлучује о броју ембриона који се враћа у материцу (у нашој земљи законски максимум је три ембриона). Сама процедура се изводи у положају гинеколошког прегледа, са делимично испуњеном мокраћном бешиком, у пријатној атмосфери, под контролом ултразвука. Након ембриотрансфера, жена остаје на клиници до два сата ради одмора, након чега се отпушта из болнице уз одговарајућу терапију која помаже одржавању трудноће и савет да следећа два до три дана проведе у мировању, а након тога је дозвољено вратити се редовним животним активностима.

• Замрзавање ембриона

Након ембриотрансфера, уколико је код пацијенктиње добијен већи број ембриона од оног потребног за ембриотрансфер, а да су одговарајућег квалитета, може се приступити замрзавању ембриона по јасно дефинисаним протоколима и по највишим стандардима савремене праксе у IVF лабораторијама (уз претходно потписану сагласност оба партнера). Ембриони се чувају у контејнерима са течним азотом максимално до пет година.

• Одмрзавање ембриона

Уколико није дошло до трудноће из стимулисаног циклуса, а добијено је више ембриона који су замрзнути, на захтев и уз сагласност оба партнера ембриони се одмрзавају након припреме и ултразвучног налаза пацијенткиње и ради се криоембриотрансфер (на исти начин као што је претходно описано). Одмрзавање ембриона се врши на строго контролисан начин, у специфичним медијумима за одмрзавање, по јасно дефинисаним протоколима и по највишим стандардима савремене праксе у IVF лабораторијама (уз претходно потписану сагласност оба партнера).

• Утврђивање трудноће

Након ембриотрансфера, после 12-14 дана, тестом из крви добијају се резултати да ли је дошло до трудноће. Уколико је тестом из крви потврђена трудноћа, први ултразвук се ради три недеље од ембриотрансфера. Првим ултразвуком се потврђује формирање гестацијског мешка, а четири до шест недеља након трансфера, да ли је присутна и срчана акција ембриона.

• Tранспорт замрзнутог материјала из клиника на територији Републике Србије

Све је чешћа појава преноса замрзнутог материјала из клинике у клинику ради бржег спровођења процеса вантелесне оплодње. Материјал се преноси у контејнеру са течним азотом у пратњи биолога. Време преузимања и транспорта се уговара између клиника.

• Биопсија и пункција тестиса код пацијената

Код пацијената са азооспермијом могућа је биопсија и пункција тестиса ради изолације морфолошки добрих сперматозоида које се могу употребити за оплодњу јајних ћелија. Добијени материјал се замрзава до тренутка аспирације јајних ћелија. Ова процедура се изводи у сарадњи са Клиником за урологију УКЦ Крагујевац.

• Донација репродуктивног материјала

Парови и жене без партнера који раде поступак са дарованим репродуктивним материјалом долазе на заказану прву консултацију, на којој заједно са гинекологом бирају земљу из које желе да се увезу репродуктивне ћелије. Покреће се наручивање репродуктивног материјала прикупљањем појединости специфичних за пар или жену без парнера, прати се ток транспорта и планира се и изводи посупак БМПО са дарованим материјалом.